회원복지금 신청서

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① 중증이상 질환(     )

질 환 명

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최초진단일

② 천재지변(     )

폭설□  지진□  폭우·태풍□  화재□  기타□(                 )

③ 불의의 사고(     )

④ 의료사고(     )

⑤ 기타(     )

첨부서류

1. 진단서(①, ③)  2. 피해사실 확인서(②)  3. 통장사본

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20   년    월    일

[성명]                       (서명)